Лечение и профилактика миопии у детей

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается 1,5 млн слепых детей. Эксперты ВОЗ полагают, что в 40 % случаев  детская слепота может быть предотвращена. Распространенность зрительных нарушений у детей в РФ составляет 16,0 на 10 тыс. детского населения, слепоты на один и оба глаза – 5,0 и 2,0. Инвалидов по зрению с детства в России – 20,7 % от общего количества, в  19–50 лет – 55,4 %  / Е. С. Либман, 2006/.
Глазная патология у детей и подростков в РФ – 10,0–10,1 тыс. на 100 тыс. детского населения и 14,6–14,9 тыс. на 100 тыс. подростков. Частота впервые зарегистрированных заболеваний (заболеваемость) в последние годы среди детей возросла с 47 28,1 до 47 47,8, среди подростков – с 37 69,8 до 40 28,8 (на 100 тыс.  населения) / В. В. Нероев,  2009 /.

В Московской области среди впервые выявленных и уточненных диагнозов болезни глаза у детей и подростков занимают 3-е место – 100,1 на 10 00 детей – и относятся к заболеваниям с наиболее высоким уровнем распространенности; 2-е место – 4,8 % с рождения до 14 лет и 7,4 % среди подростков. Среди 21 726 детей-инвалидов Подмосковья у 1412 детей установлена инвалидность в результате заболеваний глаз и придаточного аппарата /А. А. Рябцева, 2005/.

Особенности разделения офтальмопатологии по нозологическому признаку в структуре детской первичной инвалидности выявили огромное значение врожденной патологии, частичных атрофий зрительного нерва различного генеза, миопии, воспалительной патологии сетчатки, зрительного нерва и сосудистой оболочки, травм глазного яблока и придаточного аппарата /Л. Ф. Нефедовская, 2008/.

Зрительные нарушения и заболевания глаз, помимо формирования контингента инвалидов по зрению с детства, ведут к другим негативным социальным последствиям: ограничениям в выборе профессии, по призыву на военную службу, зрительному утомлению.

Возрастные особенности органа зрения детей связаны с глазной патологией у детей, клинической картиной заболеваний, их течением и исходом. Намечается  тенденция к омоложению болезней взрослых. Они наблюдаются у детей в связи с повышенной зрительной нагрузкой (ЖК-мониторы, мобильные телефоны, люминесцентные лампы), активным воздействием  внешней среды – основой для мобилизации ресурсов  детского организма, его перестройки  в современных условиях жизни  / С. А. Обрубов, А. Р. Тумасян, 2005; Е. И. Сидоренко, 2006 /. Профилактика и лечение глазной патологии у детей остается одной из важнейших проблем в офтальмологии.

Лечение и профилактика миопии у детей

Частыми причинами, вызывающими снижение зрения у детей, считаются аметропия, амблиопия, косоглазие и в первую очередь миопия. Миопия, возникающая нередко в младшем школьном возрасте,  впоследствии прогрессирует. Этот процесс приводит к серьезным изменениям в структурах глаза и значительной потере зрения.

Лечение прогрессирующей близорукости, как врожденной, так и приобретенной, позволяет снизить частоту поздних осложнений сетчатки и сосудистой оболочки, приводящих к стойкой утрате трудоспособности. Важно знать, что в подростковом возрасте близорукость интенсивно повышается. Ее доля в этот период жизни составляет более половины – 56,9 %, а частота – до 8 833,5  на 100 тыс. подростков 15–17 лет. Миопия у подростков в 2,3 раза выше, чем у детей до 14 лет. Важной причиной, приводящей к такой частоте заболеваемости, следует считать не только возрастной фактор, но и офтальмологическую помощь, образ жизни подростков.

В России миопия занимает в инвалидности 3-е место (18 %), в детской – 2-е. По итогам всероссийской диспансеризации заболеваемость детей и подростков миопией за последние 10 лет выросла в 1,5 раза / В. В. Нероев, 2002/. Инвалидность по зрению вследствие врожденной миопии имеют 56 % взрослых, у остальных – приобретенная. Среди клинико-анатомических причин слепоты и слабовидения у детей в спецшколах-интернатах миопия высокой степени составляет 7,4–18,25  / А. В. Хватова, 2003/.         30 % лиц с врожденной миопией – слабовидящие. Инвалидность по зрению из-за миопии наступает на        10 лет раньше, чем в результате других заболеваний, нередко сочетаясь с глаукомой и катарактой, увеличивая долю миопии в инвалидности / Е. П. Тарутта, 2009/.

Профилактика миопии заключается в предупреждении ее возникновения и прогрессирования у детей, но необходимо знать механизмы этиопатогенеза. Известно, что в появлении этого заболевания большую роль играют наследственные и средовые факторы. Картированы гены, ответственные за дефект синтеза фибриллина и коллагена при высокой близорукости, сочетающейся с наследственными болезнями соединительной ткани: синдромами Марфана, Стиклера, Х-сцепленной болезнью Аландских островов, аутосомно-рецессивным синдромом Кноблоха.

Неблагоприятные факторы окружающей среды вызывают миопию: различные заболевания, инфекции, гипотрофия, авитаминозы, неполноценное питание, недостаток микроэлементов, гиподинамия, патология беременности, недоношенность и малый вес при рождении, большая физическая и интенсивная зрительная нагрузка. Отрицательное значение на зрительный анализатор оказывает ухудшение экологической обстановки, связанное с транспортным кризисом, деятельностью промышленных предприятий в мегаполисах и крупных городах, влияние оксидов азота и углерода, тяжелых металлов, кислотных дождей. Общепризнано вредное воздействие на глаза мониторов компьютеров и телевизоров.

В настоящее время повышенное внимание уделяется рефрактогенезу, эмметропизации и росту глаза как зрительно зависимому процессу. Трехфакторная теория приобретенной миопии, разработанная Э. С. Аветисовым /1987/, считается главной. Основные звенья патогенеза приобретенной близорукости связаны с несоответствием между возможностями ослабленного аккомодационного аппарата глаза и зрительной нагрузкой; наследственная предрасположенность; ослабление прочностных свойств склеры и ее растяжение под влиянием внутриглазного давления.

Расстройства аккомодации предшествуют и сопровождают развитие миопии: ее слабость, отставание, избыточный тонус и псевдомиопия. Нарушается кровоснабжение оболочек глаза, гидродинамика и иннервация, что приводит к снижению работоспособности аккомодационного аппарата. Необходимо применять методы лечения, направленные на улучшение кровоснабжения и обмена веществ в глазном яблоке, развитие аккомодационных резервов у пациентов с миопической рефракцией и спазмом аккомодации. Уровень запасов объема аккомодации – прогностический фактор прогрессирования близорукости, с одной стороны, и оценка эффективности лечения близорукости – с другой.

Большое значение в развитии близорукости отводится неполноценности коллагеногенеза склеры, нередко имеющего наследственный характер. При прогрессирующей миопии в склере понижен уровень коллагена, гликозамингликанов и поперечных сшивок, стабилизирующих соединительнотканные структуры, нарушен обмен микроэлементов, снижен модуль упругости, сокращен диапазон обратимых деформаций / Е. Н. Иомдина, 2000/. Гистологические и гистохимические исследования выявили изменения волокнистых элементов и основной цементирующей субстанции, нарастающие по мере увеличения миопии. Таким образом, склера представляет собой объективный  показатель тех изменений, которые происходят в системе соединительной ткани организма при миопии.     

Современные материалы и методы

Наиболее частый метод исследования фиброзной капсулы глаза в клинике – измерение длины передне-задней оси глаза в динамике, реже горизонтального и косых диаметров. На неблагоприятное состояние здоровья пациента с прогрессирующей близорукостью указывают нарушение перекисного окисления липидов и снижение антиокислительной  активности плазмы крови у детей и подростков. При патологических состояниях соединительной ткани первые и самые ранние изменения происходят в обмене кислых гликозамингликанов (ГАГ), что характеризуется большой чувствительностью этой ткани, в частности межуточного основного вещества, к обменным нарушениям в организме.

ГАГ в организме локализованы в межуточном основном веществе соединительной ткани, которое имеет главное значение в обеспечении физических и физиологических свойств соединительнотканных   образований. ГАГ входят в состав мембран, фильтрующих тканевую жидкость. Особенно много их в тканях, бедных сосудами или их не имеющих, например, в роговице, стекловидном теле, клапанах сердца, хрящах. ГАГ поддерживают проницаемость тканей, регулируют водно-солевое равновесие, играют важную роль в иммунобиологических реакциях, свертывании крови, биосинтезе альдостерона и многих других реакциях.

ГАГ различным образом распределяются  между разными видами соединительной ткани. Наряду с общими особенностями каждый из них ГАГ обладает собственными биологическими функциями, знание которых необходимо для понимания сущности патологических изменений соединительной ткани.

Гиалуроновая кислота благодаря вязкости воздействует на проницаемость оболочек клеток и препятствует проникновению микробов в ткани. Под действием микробной  и тканевой гиалуронидазы происходит деполимеризация гиалуроновой кислоты, вследствие чего она теряет вязкость. Влияя на правильную организацию коллагеновых фибрилл, гиалуроновая кислота при ее деполимеризации под действием ферментов различного генеза приводит к нарушению коллагенового матрикса, его дезорганизации и разрушению. Это явление имеет огромное значение для клиники различных заболеваний, в том числе болезней, при которых поражаются соединительнотканные структуры глаза. В организме повышается сосудистая и тканевая проницаемость.

Гепарин оказывает сосудорасширяющее, ингибирующее действие на гиалуронидазу, влияет на общий уровень обменных процессов в капиллярно-соединительнотканных пространствах, обеспечивая проницаемость и коллоидное состояние межуточного основного вещества соединительной ткани.

Хондроитинсерные кислоты и кератансульфат имеют большое значение в процессе связывания катионов и образования фибриллярных структур, коллагена и эластических волокон. Эти кислоты, так же как и гепарин, ингибируют гиалуронидазу и влияют на липидные фракции крови. ГАГ способны непосредственно изменять физиологические свойства коллагена  и влиять на механические свойства ткани.

В межуточном веществе соединительной ткани глаза человека содержится много коллагена и ГАГ. Как известно, аминокислота оксипролин – специфическая «метка» коллагена, так как находится только в нем и эластических волокнах и участвует в их образовании. При деполимеризации коллагена и  эластических волокон, например, под действием тканевых гиалуронидаз, гиалуроновая кислота и оксипролин выходят в сосудистое русло, с мочой повышается их экскреция.
Роговица богата ГАГ – кератансульфатом, хондроитинсульфатами. Десцеметова оболочка имеет коллагеновую структуру. Склера по своей молекулярной организации напоминает хрящевую ткань и таит в себе большое количество ГАГ, по содержанию коллагена превосходит фиброзный хрящ и напоминает сухожилие. Сумка хрусталика и цинновы связки богаты бесструктурным коллагеном, который отличается высоким содержанием оксипролина.

Наличие соединительнотканных структур во всех тканях глаза приводит к тому, что он часто вовлекается в патологический процесс при общей патологии организма.

Для оценки изменений соединительной ткани при прогрессирующей миопии, наследственных болезнях соединительной ткани с признаками миопии и другой патологии глаз наряду с офтальмологическими исследованиями  мы определили суточную фракционную экскрецию с мочой кислых гликозамингликанов и оксипролина.

При фракционном исследовании  ГАГ использовался метод колоночной хроматографии по Шиллеру (1962) в модификации  Марото (1963). Мы предполагали, что изучение биохимических изменений состояния соединительной ткани при уже известной соединительнотканной обменной патологии позволило бы в определенной степени соотнести полученные данные с патогенезом миопии у детей.

Мы обратили внимание на поражение органа зрения при синдроме Марфана. Есть мнение, что при синдроме Марфана происходит генетически объяснимое поражение коллагена. Другие исследователи считают, что при этой патологии нарушается метаболизм хондроитинсерной  и гиалуроновой кислоты.

Нас интересовала связь изменений глаз при синдроме Марфана: рефракция, состояние склеры, связочного аппарата хрусталика с биохимическими изменениями экскреции ГАГ и оксипролина у 35 детей     (70 глаз) в возрасте от 8 месяцев до 16 лет; 17 девочек и18 мальчиков. У 19 детей (38 глаз) наряду с множественными глазными изменениями наблюдалась эктопия хрусталиков разной степени, у 23 детей (46 глаз) – миопия  от 0,5 дптр до 17 дптр.

В медицинской литературе есть данные, что частым симптомом при синдроме Марфана бывает миопия высокой степени, связанная с удлинением сагиттальной оси глазного яблока, что приводит к отслойке сетчатки. Это связано, по мнению исследователей, со слабостью склеры.

К сожалению, авторы ничего не говорят о методах исследования размеров глазного яблока. Однако, проведя сравнительное изучение положения хрусталика, данных рефрактометрии и эхобиометрии, мы убедились в том, что вид рефракции при синдроме Марфана зависит во многом от положения центра эктопированного хрусталика. Наряду с высокой степенью миопии у пациентов нередко наблюдались эмметропия и гиперметропия. При биомикроскопии у всех больных изменения кривизны хрусталика связывались с деструктивными изменениями, растяжением, разрывами цинновых связок, которые хорошо видны при максимально расширенном зрачке. О деструктивных изменениях связок в 100 % случаев неоднократно упоминает Маккузик В. A. (1972).

Проведя сравнительное изучение клинической рефракции и данных эхобиометрии у больных с синдромом Марфана в различных возрастных группах, мы установили, что передне-задняя ось глазного яблока увеличена на 1,5–2,0 мм  у детей 4–7 лет в 14 глазах, 8–10 лет – в 6 глазах, 11–16 лет – в 14 глазах. Только у двух детей в возрасте 2,5 лет  и 14 лет с миопией  по 8,0 дптр и 6,0 дптр на оба глаза,  передне-задняя ось глазного яблока  у младшего пациента в обоих глазах была 23,0 мм и 25,0 мм у старшего, что превышает норму на 3–2,5 мм.

У старшего мальчика был выражен миопический конус и определялся дырчатый разрыв сетчатки, плотно спаянный с подлежащей тканью без признаков отслойки сетчатки. У младшего тоже наблюдался миопический конус. Эктопия хрусталика у него обнаружилась в 5 месяцев. За два года наблюдения эктопия хрусталика усилилась. Ось глазного яблока увеличилась почти на 1 мм, что указывает на слабость ткани склеры, связанной с основным заболеванием.

Таким образом, исследования показали, что преобладающей рефракцией у этой группы детей была миопия. У некоторых детей сагиттальная ось глаза соответствовала возрастным нормам – 20–22 мм. Миопическая рефракция, о чем свидетельствовали данные эхобиометрии толщины хрусталика (она превышала норму на 1–2 мм), вызвана высокой преломляющей способностью хрусталика из-за изменения его сферичности от разрыва цинновых связок.

Сложные офтальмологические симптомы у детей указывают на системность поражения соединительной ткани. С нашей точки зрения, наиболее ценен метод изучения качественного состава ГАГ, которые, отличаясь биологическими функциями в организме, различным образом распределены в тканях глаза. Контрольная группа составила 50 человек здоровых детей в возрасте от 2 до 15 лет.

Исследование кислых ГАГ в суточной моче здоровых детей показали, что содержание ГАГ у мальчиков выше, чем у девочек в тех же возрастных группах. Экскреция ГАГ увеличивалась с возрастом.

Оксипролин в суточной моче определялся по методу  Бергана, Локслей (1961). Исследование показало, что экскреция оксипролина у здоровых детей с возрастом увеличивается, особенно у мальчиков в 13–15 лет. Это связано, возможно, с их активным ростом в этот период (см. табл. 1).

                Таблица 1. Содержание кислых гликозамингликанов и оксипролина в суточной моче здоровых детей

 Интересно отметить, что в наибольших количествах во всех возрастных группах выделялся хондроитин-4-6-сульфат до 45,82–64,18 % (см. табл. 2)

    Таблица 2. Фракционный состав кислых гликозамингликанов в суточной моче здоровых детей

    Гиалуроновая кислота, определяемая этим методом, отсутствовала или находилась в следовых количествах. В меньших количествах по сравнению с хондроитин-сульфатами выделялись гепаран (практический аналог гепарину) и дерматансульфат. Фракция дерматансульфата увеличивалась с возрастом с 16,44_+1,15 % до 31,33+_0,57 %.

Проведенные исследования у 19 больных свидетельствуют о том, что изменения органа зрения при синдроме Марфана связаны больше с дефектом коллагена,  что характеризуется повышенной оксипролинурией (см. табл. 3)

Таблица 3. Экскреция оксипролина и кислых гликозамингликанов у больных с синдромом Марфана с эктопией хрусталика

    В некоторых случаях суточная экскреция оксипролина была повышена по сравнению с нормой в 2 раза и составляла 128–217 мг/сут. Аналогичные изменения наблюдались и при экскреции кислых  ГАГ в суточной моче, которое выявило их увеличение у всех больных с 3 лет (см. табл. 3). Отчетливо изменялся спектр ГАГ. Появлялась патологическая фракция гиалуроновой кислоты, иногда увеличивалась фракция дерматансульфата. Остальные фракции или несколько уменьшены или не изменены. Фракция гиалуроновой кислоты составляла 9,86+–3,13 % (2,0–26,31). Мы считаем, что при синдроме Марфана в равной степени нарушается обмен и коллагена , который выражается в усиленной его деструкции (высокая оксипролинурия) и нарушении метаболизма ГАГ, усиливающей тяжесть главного процесса.

Для подтверждения данных об однородности биохимических обменных изменений при болезни Марфана и у детей с прогрессирующей близорукостью мы обследовали 14 детей в возрасте от 5 до14 лет с близорукостью разной степени 0,5–6,0 дптр (28 глаз). У всех детей близорукость сопровождалась увеличением сагиттальной оси глазного яблока больше возрастной нормы на 1,5–2,5 дптр. Прогрессирование близорукости составило около 1,0 дптр в год. У всех детей увеличилась экскреция ГАГ по сравнению с возрастной нормой в среднем до 8,6 мг в сутки. Наиболее характерным признаком дезорганизации соединительной ткани у этой группы пациентов была высокая фракция гиалуроновой кислоты до 6,8 %. Содержание оксипролина находилось на верхних границах нормы.

Одна девочка обследовалась в динамике на протяжении 4 лет.  При первом исследовании близорукость на обоих глазах оставалась в пределах 1,0 дптр. Сагиттальный размер глаза соответствовал возрастной норме. Количество  кислых ГАГ в моче превышало возрастную норму в 2 раза с преобладанием фракции гиалуроновой кислоты. В следующих исследованиях экскреция кислых ГАГ была высокой. Фракция гиалуроновой кислоты нарастала, передне-задняя ось глаза увеличилась на 2,0 мм по сравнению с возрастной нормой. Через 2 года миопия составила 5,0 дптр.

Гиалуроновая кислота широко распространена в тканях мезенхимального происхождения. Ее основная функция в соединительной ткани – связывание воды, что имеет особое значение в образовании интермолекулярных связей в коллагене. Гиалуроновая кислота обеспечивает механические свойства коллагена. Она тесно взаимодействует с коллагеном по типу переплетения.

Сумка хрусталика и цинновы связки богаты бесструктурным коллагеном, который отличается высоким содержанием оксипролина. Доказано, что свободный оксипролин образуется в результате распада молекул коллагена. Таким образом у детей  с миопией  происходят сложные процессы нарушения обмена в системе соединительной ткани.

Кислые ГАГ значимы для образования фибриллярных структур коллагена и эластических волокон,  фиброзной оболочки глазного яблока, цилиарного тела. Они влияют на работу аккомодационного аппарата и сетчатку. Соединительнотканные структуры нередко вовлекаются в процесс при общей патологии организма, могут не только предшествовать, но и сопутствовать заболеванию.

С каждым годом число таких детей растет. Основные причины – несвоевременная диагностика нарушений зрения и отсутствие лечения.  Необходимо защитить зрение детей при повышенной нагрузке и стрессах.

Антиоксидантная терапия

      Среди методов терапии для снятия отека сетчатки, ее ишемии при травмах, дистрофических и воспалительных процессах наиболее эффективно применение антиоксидантов. Антиоксидантная терапия широко распространена в офтальмологии. Дефицит интраокулярной антиоксидантной защиты при патологических процессах приводит к тяжелым осложнениям, в первую очередь со стороны сетчатки и прозрачных структур глаза, и требует длительной местной и общей терапии.

Большой интерес у медиков вызывают препараты, не чужеродные человеческому организму. В настоящее время придается большое значение биофлаваноидам-каротиноидам. Их высокий уровень обнаружен в цилиарном теле.

Лютеин и зеаксантин сконцентрированы в желтом пятне. В хрусталике лютеин и зеаксантин – единственные каротиноиды. В эпителиально-кортикальной части хру­сталика их содержится в 2–3 раза больше, чем в ядре. Накопленный в сетчатке лютеин образует светофильтр, экранирующий ни­жележащий пигментный эпителий от повреждаю­щего воздействия световых лучей, особенно фио­летовой и синей части светового спектра. Каротиноиды желтого пятна обеспечивают функцию зрения и его каче­ство, определяют индивидуаль­ную предрасположенность к таким глазным забо­леваниям, как макулярная дистрофия и катаракта. Не менее важно, что лютеин по сравнению с дру­гими каротиноидами – высокоэффектив­ный ингибитор свободных радикалов. Лютеин обладает высокой антиоксидантной активностью.

Еще один высокоэффективный каротиноид  для здоровья глаз – ликопин, мощный ретинопротектор, особенно макулярной зоны, защищает сетчатку от токсического действия света. Ликопин накапливается в пигментном эпителии, сосудистой оболочке и цилиарном теле глаза. Имея высокую антиоксидантную активность, он предохраняет сетчатку от разрушения при окислительном стрессе, препятствует гликозилированию белков, принимает участие опосредованно в регуляции оттока жидкости, нормализации внутриглазного давления.

Ребенок с рождения получает полноценную дозу каротиноидов с молоком матери. Исследо­вания показали, что лютеин хорошо всасывается с жидкостью. Содержание лютеина и зеаксантина в сетчатке имеет значительные индивиду­альные разбросы в зависимости от пола, пигмента­ции, массы тела, этнической принадлежности и образа жизни. Возраст не влияет на его содержание в организме.

Для любого человека необходимая норма потребления лютеина составляет 800–1000 мг, зеаксантина – около 200 мг в сутки. Количество каротиноидов, составляющих обычный  рацион  россиянина, в 20–50 раз ниже рекомендуемой профилактической дозы,  особенно  в зимний и весенний периоды. В настоящее время признано, что контроль над уровнем ксантофиллов в сыворотке крови – объективный критерий хорошего зрения.

Препарат «Лютеин-комплекс детский»

Компания «Экомир» выпустила биологически активную добавку «Лютеин-комплекс детский», свидетельство о государственной регистрации № 77.99.23.У.7342.9.07 от 04.09.2007 г. Препарат изготовлен при  участии сотрудников кафедры офтальмологии педфака РГМУ. Он содержит природные каротиноиды  лютеин, зеаксантин, ликопин в активной свободной форме.

    В состав поликомпонентного препарата входит экстракт ягод черники, лютеин, зеаксантин, ликопин, витамины А, С, Е, таурин, цинк. При создании этого препарата ставилась цель защитить зрение детей при повышенной нагрузке, стрессах, воспалительной и дистрофической патологии, травмах глаза.

Все компоненты, входящие в состав «Лютеин-комплекс детский», прекрасно защищают зрительный аппарат, обладают антиоксидантным эффектом для профилактики заболеваний глаз у детей, поддерживают нормальное функционирование сетчатки и хрусталика, участвуют в восстановлении светочувствительного пигмента родопсина, активизируют микроциркуляцию крови и обмен веществ на тканевом уровне, улучшают адаптацию к различным уровням освещенности, способствуют передаче фотосигналов, нормализуют проницаемость сосудистой стенки.

 Исследование препарата «Лютеин-комплекс детский»

Цель исследования – оценить эффективность препарата «Лютеин-комплекс детский» при лечении заболеваний глаз у детей в возрасте от 5 лет. На первом этапе изучали возможное побочное действие препарата, на втором – динамику показателей зрительных функций и рефракции до, во время и через            1 месяц после приема препарата.

Исследование было открытым, рандомизированным. Под динамическим наблюдением находился 181 пациент в возрасте от 5 до 15 лет. В основные группы входили дети с близорукостью и спазмом аккомодации – 65 человек, дети с увеитами различной этиологии – 31 человек и с тупой травмой I–II-й степени –13 человек. Группы сравнения (контроль) состояли из детей того же возраста. С близорукостью и спазмом аккомодации было 48 пациентов, с увеитами – 24, с тупой травмой и наличием гифемы I–II-й степени – 140 человек. Детей лечили комплексно, без применения препарата «Лютеин-комплекс детский».

Препарат «Лютеин комплекс детский» назначали по 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца при комплексной терапии миопии и спазма аккомодации, при увеитах и травмах глаза на время лечения ребенка в стационаре. У 16 детей в течение 8 месяцев проводилась монотерапия миопии и спазма аккомодации препаратом амбулаторно. В период приема «Лютеин-комплекса детского» контролировались общие и биохимические показатели крови (глюкоза, ACT, АЛТ, общий белок, мочевина, холестерин).

Офтальмологическое обследование включало визометрию, периметрию, определение характера зрения, клинической рефракции, биомикроскопии и офтальмоскопии, исследование объема относительной аккомодации. Остроту зрения определяли отдельно для каждого глаза для дали без коррекции и в условиях оптимальной очковой коррекции.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Biostat. Сравнивали значения остроты зрения и объема запаса аккомодации в основных и контрольных группах пациентов по критерию Стьюдента. На первом этапе исследования у детей изучалась общесоматическая переносимость и клиническая безопасность препарата. Проводился контроль общих и биохимических показателей крови. Достоверных различий показателей до приема препарата «Лютеин-комплекс детский» и через 1 месяц после его окончания не выявили. Результаты свидетельствовали об отсутствии побочных эффектов и аллергических реакций.

На втором этапе сравнивались офтальмологические данные детей, получавшие традиционное лечение заболеваний глаз (близорукость и спазм аккомодации, воспаление сосудистой оболочки, тупые травмы 1–2-й степени) в сочетании с приемом препарата «Лютеин-комплекс детский» в течение  1 месяца и детей контрольных групп, лечащихся традиционно без приема  препарата. Зрительные функции и клиническое состояние глаза оценивали до и после лечения, сочетавшегося с приемом препарата «Лютеин-комплекс детский» в течение 1 месяца и через 8 месяцев.

Результаты исследования

При проведении комплексной терапии у 49 детей (98 глаз) близорукость слабой степени была в 14 глазах, средней степени – в 52 глазах и высокой степени – в 32 глазах; из них с прямым сложным миопическим астигматизмом – 5 глаз, с обратным – 8 глаз.

Острота зрения до начала комплексного лечения с применением «Лютеин-комплекса детского» без коррекции в среднем была 0,12±0,01, с     коррекцией  – 0,9±0,02. После проведения курса приема препарата острота зрения без коррекции в среднем составила 0,19±0,01, с коррекцией – 1,0±0,01. Улучшение остроты зрения без коррекции произошло на 0,07 (7 %), с коррекцией – на 0,1 (10 %).

Объем относительной аккомодации до начала лечения составлял в среднем 4,408±0,419 дптр, после курса лечения – 6,143±0,422 (p<0,05). Таким образом, объем относительной аккомодации увеличился на 1,74 дптр.  Положительная часть объема относительной аккомодации до лечения составила 1,9±0,26 дптр, после лечения – 2,8±0,26 дптр. Увеличение объема положительной части аккомодации произошло на 0,9 дптр. Увеличение объема отрицательной части аккомодации произошло с 2,571±0,235 до 3,367±0,236 дптр, то есть на 0,79 дптр  (t=2,365, p<0,05). В контрольной группе объем аккомодации до начала лечения составлял 3,25±0,4 дптр, после курса лечения – 4,25±0,4 дптр, то есть увеличилась на 1,0 дптр.

Таким образом, у детей с близорукостью и спазмом аккомодации в процессе приема препарата «Лютеин-комплекс детский» отмечалось уменьшение астенопических явлений, увеличение контрастной чувствительности, объема относительной аккомодации, ее положительной части в 1,4 раза.

«Лютеин-комплекс детский», учитывая его мощное антиоксидантное и ретинопротекторное действие, был применен у детей с различными видами травм глазного яблока.

Травма глазного яблока – одна из главных причин снижения зрения и слабовидения в детском возрасте. Среди больных глазного стационара Морозовской детской городской клинической больницы дети с тупой травмой глаза различной степени тяжести в среднем составляют 69 %. Тупые травмы глаз нередко сопровождаются повреждениями внутренних структур и оболочек глаза, ведущими к резкому понижению зрительных функций и инвалидности.

В исследовании проанализированы результаты лечения этим препаратом у детей с тупой травмой  глаза, сопровождающейся изменениями в сетчатке и внутриглазными кровоизлияниями. Они представляют собой опасное осложнение травм глазного яблока.

Даже сравнительно легкие травмы, которые, на первый взгляд, имеют благополучное течение, требуют к себе пристального внимания в связи с возможностью осложнений, таких, как вторичные гифемы у детей с тупой травмой I-й степени тяжести, что, несомненно ухудшает состояние глаз.

Случаи вторичных гифем типичны для детской травмы. В результате травмы в оболочках глаза за счет падения кровотока развивается ишемия ткани, приводящая к ее отеку и гипоксии. Особенно сильно в таких случаях страдает сетчатка. Мобилизация кальция, активация синтеза оксида азота, продукции цитотоксических форм оксидантов сопровождают ишемию сетчатки и приводят к оксидативному повреждению сетчатки, резкому снижению энергетического метаболизма и гибели нейронов. Накопление оксидативных повреждений вызывает нарушение гематоофтальмического барьера. Основная барьерная функция приходится на базальную мембрану пигментного эпителия, цитоплазму пигментного эпителия и апикальную часть базальной мембраны  пигментного эпителия. Сопутствующий геморрагическому синдрому отек сетчатки нередко считается основной причиной неблагоприятного исхода в связи с развитием дистрофических изменений в тканях сетчатки.

Резорбция кровоизлияний в тканях глаза сопровождается распадом гемоглобина из эритроцитов и образованием двухвалентного железа, которое, взаимодействуя с перекисью водорода – продукта  жизнедеятельности лейкоцитарных клеток, – приводит к образованию гидроксильных радикалов.

Гидроксильные радикалы, обладая высокой биологической активностью, генерируют высокотоксические метаболиты кислорода – супероксид, перекись водорода, гидроксильные радикалы, синглетный кислород – инициируют в фосфолипидном слое биологических мембран перекисное окисление липидов и оказывают повреждающее  деструктивное действие на клеточные мембраны наряду с повреждением митохондрий, которые теряют способность к транспорту кислорода, воды и ионов в окружающих тканях, усиливая отек сетчатки.

В тканях глаза  повышенная концентрация железа при распаде гемоглобина, вызывающая катализирующий эффект процессов перекисного окисления липидов, ингибируется в первую очередь  цинком, церулоплазмином, супероксиддисмутазой  и витамином Е. Современные патогенетические представления о процессах, происходящих в тканях при оксидантных повреждениях, подтвердили необходимость интенсивной терапии с первых дней после травмы глазного яблока на этапе каскадных патобиохимических реакций.

В группу детей с тупой травмой I–II-й степени вошли 13 пациентов (13 глаз) в возрасте 6–15 лет, из них с I-й степенью – 5 человек, со II-й степенью – 8 человек. У всех детей постоянными симптомами были эрозия роговицы, легкий травматический мидриаз, изменение формы зрачка (несколько вытянут по вертикали), ослабление реакции зрачка на свет, отек сетчатки различной локализации и интенсивности. При II-й степени тяжести у детей наблюдалась гифема I–II-й степени. Ни один из детей в процессе лечения не получал антиоксидант «Гистохром» для снятия отека сетчатки и резорбции гифемы. В составе комплексной терапии были «Дицинон», «Эмоксипин», «Аскорутин», препараты кальция, асептики и антисептики.

Выраженный отек сетчатки в макулярной области был у двух детей с тупой травмой II-й степени, кровоизлияние в макулу у одного ребенка. У этих детей наблюдалось умеренное снижение внутриглазного давления.В результате комплексного лечения с применением препарата «Лютеин-комплекс детский» по 2 таблетки 3 раза в день гифема исчезла на 2,83±0,3 день, у двух детей с тупой травмой II-й степени была повторная гифема на 4-й день пребывания в стационаре, ее резорбция произошла на 7–8-й день.

Важно отметить, что отек сетчатки при тупой травме I-й степени исчезал в первые два дня лечения, при II-й степени – на 3–8-й день в зависимости от интенсивности отека. Острота зрения восстановилась до 1,0 в 100 % случаев на 3-й день при I-й степени травмы с исходной остротой зрения 0,38±0,15. При тупой травме II-й степени острота зрения восстановилась до 0,98±0,02 у 100 % детей на 3–8-й день (в среднем 4,16 дней). Исходная острота зрения до начала лечения была 0,21±0,07.

В контрольной группе (140 пациентов, 140 глаз) у больных с гифемой I-й степени (51 больной) резорбция сгустка наступила только на 3–4-е сутки лечения, при гифеме  II-й степени (89 больных) резорбция сгустка произошла у 9 % на 4-й день лечения, у 36 % – на 5-й день, у 27 % – на 6-й день и у 28 % детей – к 8–9-му дню лечения.

Таким образом, отмечается эффективность лечения с использованием препарата «Лютеин-комплекс детский» при тупой травме глаза различной степени тяжести. Его применение способствует быстрому уменьшению отека сетчатки и восстановлению зрительных функций, что указывает на его выраженные ретинопротекторные свойства.

     В клинике также исследовалось действие препарата у 31 ребенка с эндогенными увеитами. Эндогенные увеиты относятся к числу актуальных, социально важных проблем в связи со значительной распространенностью этого заболевания среди детей. Заболеваемость увеитами среди детей составляет 5–12 % в структуре глазной патологии и 5–7 % среди больных стационаров.

Увеиты у детей нередко протекают хронически, с частыми рецидивами, с вовлечением в процесс сетчатки, зрительного нерва, стекловидного тела и других отделов глаза. При рецидивирующем течении увеита удельный вес осложнений различного характера достигает 100 % случаев. До настоящего времени при увеитах сохраняется высокий уровень слепоты и слабовидения – до 25 %, а также большая частота различных осложнений, вызывающих инвалидизацию по зрению у 8–50 % переболевших.

В Москве начиная с 1982 года до 2006 года выявлено увеличение заболеваемости увеитами  в 5 раз. Интенсивный показатель для данной патологии составил 0,1 %. За последние годы в отечественной и зарубежной офтальмологии накоплена значительная информация об этиопатогенетических аспектах увеитов, что позволило разработать новые принципы их терапии и профилактики рецидивов заболевания, а также повысить эффективность реабилитационных мероприятий.

Установлено, что при увеитах у детей ярко выражен аутоиммунный процесс, связанный с накоплением не только антигенов сосудистой оболочки, но и ретинальных. Организм теряет защитные факторы, накапливаются индукторы воспалительной реакции, усиливается действие биогенных аминов, выражена значительная активация процессов перекисного окисления липидов, истощаются запасы антиоксидантов  в детском организме. В результате действия медиаторов воспаления наступает структурно-функциональная дезорганизация клеточных мембран, которая приводит к гипоксии, тяжелой ишемии, нарушению микроциркуляции, изменению соединительной ткани.

Нарушение физиологической изоляции тканей глаза, освобождение увеитогенных тканевых антигенов, повышение проницаемости гематоофтальмического барьера способствуют к переходу увеита в хроническую рецидивирующую форму выраженной экссудативной и пролиферативной реакции в сосудистой оболочке, раннему помутнению прозрачных сред глаза и развитию тяжелых изменений в сетчатке воспалительного и дистрофического характера.

У детей с эндогенными увеитами, получивших «Лютеин-комплекс детский»,  воспалительный процесс в сосудистой оболочке имел  хронический рецидивирующий характер. У ⅓ больных процесс был двусторонним и протекал с аутоиммунным компонентом.

По этиологии у 11 детей иридоциклит был фокальный, инфекционно-аллергический, экссудативный, у 10 – фокальный, но экссудативно-пролиферативный, рецидивирующий, подострый, ассоциированный с хроническими очагами инфекции (придаточные пазухи носа, носоглотка), у  3 детей – ревматоидный увеит. У 7 детей иридоциклит герпесвирусной этиологии подострый, экссудативный, односторонний.

Двусторонний иридоциклит  фокальной  этиологии был у всех детей.

В 100 % случаев наблюдалась воспалительная деструкция стекловидного тела различной степени и преципитаты. Выраженный отек сетчатки в макулярной области у 13 детей и перипапиллярный отек у 12 пациентов.

Характерной чертой всех увеитов можно считать изменения стекловидного тела различной интенсивности. Как правило, стекловидное тело рано вовлекается  в процесс при воспалительных изменениях в сосудистой оболочке. Деструкция стекловидного тела  почти всегда  наступает при прогрессирующей миопии и заболеваниях сетчатки различной этиологии.

Патогенез изменений стекловидного тела при указанных патологических состояниях очень сложен и во многом имеет общие черты.

Известно, что гиалуроновая кислота содержится в больших количествах в стекловидном теле, вырабатываясь гиалуроноцитами, и выполняет важнейшую роль в физиологии стекловидного тела.

Коллаген витрозин в виде очень тонких волокон в стекловидном теле важен для подержания целостности структуры стекловидного тела.  Происхождение стекловидного тела и зоннулярных волокон цинновой связки схоже. Волокна цилиарной области стекловидного тела переплетаются с зоннулярными и одинаковы с цинновой связкой, что особенно хорошо видно по отношению к трипсину, который их разрушает. При активации тканевых гиалуронидаз происходит  деструкция стекловидного тела, которая почти всегда присутствуют при увеитах у детей, прогрессирующей миопии и патологии сетчатки.

В активности воспалительного процесса большое значение имеет повышение проницаемости капилляров, независимо от клинико-анатомической формы увеита. При воспалительном процессе наиболее ранние изменения происходят в обмене кислых ГАГ, которые под действием муколитических ферментов типа гиалуронидазы переходят в свободные формы и появляются в крови и моче больных в виде продуктов расщепления.

Мы сочли необходимым в качестве дополнительного диагностического метода при исследовании детей с увеитами изучить состояние экскреции кислых ГАГ в суточной моче больных для оценки состояния соединительной ткани, межуточного вещества, сосудистой проницаемости. Учитывая, что вслед за изменениями кислых ГАГ в соединительной ткани при воспалении, особенно ревматической этиологии (по старой классификации – коллагенозах) происходит повышенная деструкция коллагена, мы исследовали экскрецию с мочой оксипролина как показателя интенсивности  этого процесса.

Контрольная группа состояла из 20 больных ревматизмом и ревматоидным артритом без поражения глаз. В результате исследования установлено, что у больных с ревматическими болезнями без поражения глаз, несмотря на то что все больные находились на стационарном лечении и получали массивную терапию, увеличилась экскреция с мочой кислых ГАГ  с 8,05+/–1,43  до 9,17+/–1,07 мг/сут. и оксипролина в 1,5–2 раза в сутки. Постоянно обнаруживалась фракция гиалуроновой кислоты –11,4+/–2,4 %, которая в норме отсутствует. Оксипролин увеличился до 98,02 мг/сут. При сопоставлении биохимические показатели экскреции ГАГ и оксипролина у больных увеитами ревматической этиологии и ревматоидном артрите и больных без поражения глаз оказались во многом аналогичными (см. табл. 4).

Таблица 4. Экскреция ГАГ и оксипролина с мочой у больных с увеитами

У изученной группы больных увеитами биохимические изменения наиболее выражены при ревматоидном увеите. Кислые ГАГ увеличены в 1,5–2 раза по сравнению с нормой. С большим постоянством выделялась гиалуроновая кислота при среднем содержании 9,0+/–1,41 %. Увеличена в 2 раза фракция дерматансульфата. Полученные данные указывают на высокую сосудистую и тканевую проницаемость и преобладание в воспалительной реакции пролиферативных процессов в организме.

Особенно высокая экскреция гиалуроновой кислоты и оксипролина наблюдалась у детей с ревматическим поражением глаз, 19,06+/–2,63 %  и  104,5+/–6,66 мг/сут., что подтверждает преобладание экссудативных процессов у больных с выраженным помутнением стекловидного тела. У детей с увеитами не ревматического характера экскреция оксипролина с мочой не изменялась. Общее количество кислых ГАГ превышало норму на 1,5–2,0 мг/сут. У всех больных обнаружена фракция гиалуроновой кислоты в больших количествах, что указывает на повышенную проницаемость тканей и стенки сосудов, а также возможные экссудативные изменения и степень остроты воспалительного процесса.

Полученные данные позволили нам применять у детей с увеитами в первую очередь массивную антиоксидантную терапию, ингибиторы протеолиза, сосудоукрепляющую, нестероидную противовоспалительную, совмещенную с гормонотерапией местной в ирригационной системе ретробульбарно, антикининовую и антипростогландиновую, антигиалуронидазную, антигистаминную.

Препарат «Лютеин-комплекса детского» активно применялся в терапии увеитов с первых дней заболевания с учетом его многопрофильного действия. Все дети получали комплексное лечение  препаратом  и установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство. Исходная острота зрения до лечения в среднем составляла 0,38±0,08. Повышение до максимальной остроты зрения (в среднем составила 0,8±0,06) произошло на 5–20-й день (в среднем 11,9±1,4 день). У одного ребенка с фокальным увеитом исходная острота зрения составляла 0,001 и на 20-й день восстановилась до 0,35.

В контрольной группе наблюдались 24 ребенка с аналогичными формами увеитов. В результате комплексной терапии, применяющейся в стационаре при лечении увеитов с использованием ирригационной системы, острота зрения повысилась с 0,26±0,06 до 0,54±0,07 в течение 2–2,5 недель.

Таким образом, эффективность лечения увеитов препаратом «Лютеин-комплекс детский» значительно увеличилась. Острота зрения в среднем составила 80 %, в то время как в контрольной группе – 50 %. Сроки восстановления остроты зрения и купирования воспалительного процесса в сосудистой оболочке сократились.

Применение препарата «Лютеин-комплекс детский» у всех детей с увеитами улучшило общее состояние, повысило аппетит, нормализовало сон. Выздоровление происходило более активно при ревматоидном увеите в отличие от обычно применяемой терапии при увеитах этой этиологии.

Исследование перикисного окисления липидов у 10 больных с увеитами до и через месяц после лечения «Лютеин-комплексом детским», содержащим ликопин, показало снижение уровня молонового диальдегида (МДА) по сравнению с началом лечения в 3–10 раз, что свидетельствует о нормализации процессов перикисного окисления липидов при комплексной терапии с добавлением ликопина.

У 16 детей (32 глаза) с миопией и спазмом аккомодации проводилась монотерапия «Лютеин-комплексом детским» в дозе по 2 таблетке 3 раза в день в течение 8 месяцев. Острота зрения до начала комплексного лечения с применением препарата без коррекции в среднем была 0,11±0,02, с коррекцией – 0,87±0,03. После проведения курса приема препарата острота зрения без коррекции в среднем составила 0,18±0,03, с коррекцией – 0,91±0,03. Улучшение остроты зрения без коррекции произошло на 0,07 (7 %), с коррекцией – на 0,04 (4 %).

Объем относительной аккомодации до начала лечения составлял в среднем 7,52±0,97 дптр, после курса лечения – 9,43±1,07. Таким образом, объем относительной аккомодации увеличился на 1,9 дптр. Положительная часть объема относительной аккомодации до лечения составила 4,59±0,87 дптр, после лечения – 5,98±0,92 дптр. Объем положительной части аккомодации увеличился на 1,39 дптр, отрицательной – с 2,92±0,21 до 3,45±0,25 дптр, то есть на 0,53 дптр.

Выводы

    У детей с близорукостью и спазмом акоомодации при комплексной терапии с препаратом «Лютеин-комплекс детский» уменьшились астенопические явления, объем относительной аккомодации увеличился на 1,7 дптр, ее положительной части – на 0,9 дптр. При монотерапии в течение 8 месяцев объем относительной аккомодации увеличился на 1,91 дптр, ее положительной части – на 1,39 дптр.

Применение препарата «Лютеин-комплекс детский» при тупой травме глаза различной степени тяжести способствует более быстрому уменьшению отека сетчатки и восстановление зрительных функций, что указывает на его ретинопротекторные свойства.

Прием препарата «Лютеин-комплекса детского» перспективен при воспалительных и дистрофических процессах сосудистой оболочки и сетчатки, способствует более быстрому восстановлению остроты зрения и купированию воспалительного процесса. Он может быть рекомендован для введения в комплекс лечения пациентов. «Лютеин-комплекс детский» с добавлением ликопина способствует нормализации процессов перекисного окисления липидов при глазной патологии.

Использование «Лютеин-комплекса детского» перспективно при глазной патологии различного генеза. Он рекомендуется для введения в комплекс лечения пациентов начиная с 5-летнего возраста, возможно, и раньше, учитывая отсутствие побочных эффектов от применения препарата.

Список литературы

1. Аветисов Э. С. Охрана зрения у детей. М.: Медицина, 1975, 270 с.
2. Аветисов Э. С. Близорукость. М.: Медицина, 1999, 285 с.
3. Аветисов Э. С., Ковалевский Е. И., Хватова А. В. Руководство по детской офтальмологии. М.: Медицина, 1987, 496 с.
4. Авцын А. П. Микроэлементозы человека //Клиническая медицина. 1987,    № 65 (6), с. 36–43.
5. Авцын А. П., Жаворонкова А. А., Риш М. А., Строчкова Л. С. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология.  М.: Медицина, 1991, 496 с.
6. Бойчук Р. В., Лябий Ю. М. Микроэлементы в медицине. Киев, 1971, с. 12–16.
7. Болтаева З. К. Прогрессирование миопии и некоторые показатели метаболизма соединительной ткани. Диссертация к. м. н. М., 1988,  с. 142.
8..Винецкая М. И., Иомдина Е. Н., Кушнаревич Н. Ю., Тарутта Е. П.,      Лазук А. В. Значение показателей перекисного окисления липидов и антирадикальной защиты слезной жидкости для прогнозирования и лечения осложненной близорукости // Вестник офтальмологии.  2000, № 5, с. 54–55.
9. Владимиров Ю. А. Свободные радикалы и антиоксиданты // Вестник РАМН. 1998, с. 43–51.
10. Войнар О. А. Биологическая роль микроэлементов в организме человека и животных. М.: Медгиз, 73 с.
11. Громова О. А., Кудрин А. В. Нейрохимия макро- и микроэлементов. Новые подходы к фармакотерапии.  М.: Алев-В, 2001, 272 с.
12. Гусева М. Р. Ранние офтальмологические и биохимические признаки некоторых наследственных болезней соединительной ткани у детей. Диссертация к. м. н. М., 1972, с. 170.
13. Гусева М. Р., Ковалевский Е. И. Болезни обмена веществ и глаз.
Патология органа зрения при общих заболеваниях у детей. М.: Медицина, 1978, с. 238–302
14. Гусева М. Р. Диагностика и патогенетическая терапия увеитов у детей. Диссертация д. м. н. М., 1996,
64 с.
15. Гусева М. Р. Изменения органа зрения у детей при общих заболеваниях // Клиническая офтальмология. 2001,  т. 2, с. 135–141
16. Гусева М. Р., Дубовская Л. А., Чиненов И. М., Котешева Г. И.,    Горбунова Е. Д., Жильцова Е. Ю., Мищенко Н. П., Федореев С. А. Комплексное лечение внутриглазных кровоизлияний с применением антиоксидантного препарата «Гистохром»  // Рефракционная хирургия и офтальмология. М., 2003, т. 3, № 1, с. 70–76.
17. Гусева М. Р., Дубовская Л. А. Эффективность применения церебролизина при заболеваниях зрительного нерва у детей разного    возраста // Вестник офтальмологии. М., 2005, т. 121, № 3, с.17–20.
18. Гусева М. Р. Клинико-эпидемиологические особенности увеитов у    детей // Вестник офтальмологии. М., 2004, т. 120, № 1, с. 15–19
19. Гусева М. Р., Дубовская Л. А., Маркова Е. Ю. «Лютеин-комплекс детский» в педиатрической практике при заболеваниях глаз // Российская педиатрическая офтальмология. 2007, № 1, с. 9–14
20. Гусева М. Р., Дубовская Л. А. Метаболически активные и нейропротекторные препараты в лечении офтальмологической патологии // Российская педиатрическая офтальмология. 2007, № 3, с. 49–54
21. Иомдина Е. Н. Биомеханика склеральной оболочки глаза при миопии: диагностика нарушений и их экспериментальная коррекция. Автореферат диссертации д. б. н. М., 2000, 48 с.
22. Ковалевский Е. И. Принципы, методы, способы медикаментозного лечения глазной патологии. Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков. М., 2000, РГМУ, с. 33–40
23. Либман Е. С., Шахова Е. В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России
// Вестник офтальмологии. 2006, т. 122, №  1, с. 35–37
23. Нероев В. В., Хватова А. В. Основные направления российской целевой программы по ликвидации устранимой детский слепоты // Материалы II-го российского межрегионального симпозиума «Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ. Ликвидация детской слепоты»
11–12 октября 2004 г., Самара. М., 2004,  с. 39–49
24. Нефедовская Л. Ф. Медико-социальные проблемы нарушения зрения у детей в России. Серия «Социальная педиатрия». М., 2008.
23. Никифоров А. С., Гусева М. Р. Нейроофтальмология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 624 с.
24. Офтальмология. Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Е. И. Сидоренко,  коллектив авторов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, с. 8
25. Обрубов С. А. Акустическая биометрия: обоснование и некоторые аспекты применения в офтальмологии. М., 2005,  с. 98–109.
26. Руководство по реабилитации лиц, подвергшихся стрессовым нагрузкам. Под ред. Акад. РАМН 
В. И. Покровского, коллектив авторов. М.: Медицина, 2004, 400 с.
27. Рябцева А. А., Савина М. М., Сергушев С. Г., Хомякова Е. Н., Герасименко М. Ю. Комплексный метод лечения и профилактики у детей и подростков. Доктор. ру, № 3, 2005, с. 2–4
28. Сидоренко Е. И. Доклад по охране зрения у детей. Проблемы и перспективы детской офтальмологии
// Вестник офтальмологии. 2006, т. 122, № 1, с. 41– 42.
28. Сидоренко Е. И., Гусева М. Р. Изменения глаз при различных заболеваниях у детей раннего возраста. «Лекции по педиатрии. Патология новорожденных и детей раннего возраста». М., 2001,  с. 199–218.
29. Тарутта Е. П. Склероукрепляющее лечение и профилактика осложнений прогрессирующей близорукости у детей и подростков. Автореферат диссертации д. м. н. М., 1993, 51 с.
30. Тарутта Е. П. Патогенетически обоснованная система диагностики, прогнозирования, профилактики и склерореконструктивного лечения патологической миопии  // Российская педиатрическая офтальмология. М.: Медицина, 2008, № 1, с. 25–28.
31. Хватова А. В. Состояние и современные аспекты детской   офтальмологии // Материалы научно-практической конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы». 21–23 ноября 2006 г., М., 
с. 11–23.