Эффективность применения Антиоксидантов в лечении Диабетической ретинопатии
Ищенко И.м., Миленькая Т.М
Эндокринологический научный центр
Диабетическая ретинопатия является одним из основных микрососудистых осложнений сахарного диабета. Около 25 миллионов человек, потерявших зрение, – это больные сахарным диабетом. От 5 до 20% больных сахарным диабетом теряют зрение каждые 5 лет.
Гипергликемия играет центральную роль в развитии окислительного стресса при СД. Аутоокисление глюкозы, неферментативное гликозилирование и активация метаболизма сорбита могут быть источниками образования свободных радикалов или активных форм кислорода (АФК) при этом заболевании [3,6].
АФК образуются в условиях нормального метаболизма, но они быстро инактивируются. Оксидативный стресс развивается в условиях дисбаланса между продукцией и инактивацией АФК [2,5,8].
Длительная гипергликемия приводит к нарушению проницаемости капилляров, потере перицитов, образованию микроаневризм, гипоксии сетчатки.
Профилактика диабетической ретинопатии базируется, прежде всего, на устранении основных факторов риска, главной из которой является коррекция углеводного обмена — достижение околонормогликемии [9].
В течение последних 10 лет был доказан положительный эффект хорошего метаболического контроля и контроля АД. Но, к сожалению, не у всех пациентов удается достичь нормогликемии и приостановить развитие диабетической ретинопатии.
Актуальным являются разработки методик комплексной терапии больных СД, использование различных медикаментозных средств направленных на различные звенья патогенеза ДР. Одной из групп лекарственных средств, применяемых с целью профилактики сосудистых осложнений СД, являются антиоксиданты [1,4,5, 7].
Антиоксиданты обеспечивают защиту от разрушительного действия свободных радикалов.
Препараты «Антоциан Форте» и «Стрикс» обладают выраженными антиоксидантными свойствами, укрепляют сосудистую стенку, препятствуют микротромбозу и улучшают зрительные функции. Действие препарата «Антоциан Форте» достигается за счет биофлавоноидов (экстракт черники, ягод черной смородины, косточек красного винограда) и витаминов В2, С, РР, цинк.
Витамины В2, С оказывают иммуномодулирующее действие, стимулируют дифференцировку В - ЛФ и Т - ЛФ, обладают антиксерофтальмическими действиеми, оказывают нормализующее влияние на формирование и функции эпителиальных тканей и повышают их устойчивость к оксидативному стрессу, а также способствуют регенерации зрительного пурпура.
Действие препарата «Стрикс» достигается за счет биофлавоноидов (экстракт черники) и бета-каротина.
Бета-каротин или провитамин А обладают выраженными антиоксидантными свойствами и защищают клетки от повреждения АФК и свободными радикалами.
Бета-каротин оказывает иммуномодулирующее действие, стимулирует дифференцировку В - ЛФ и Т - ЛФ, обладает антиксерофтальмическим действием, оказывает нормализующее влияние на формирование и функции эпителиальных тканей и повышает их устойчивость к оксидативному стрессу, а также способствует регенерации зрительного пурпура.
Применение препаратов «Антоциан форте» и «Стрикс» уменьшает риск тромбоза сосудов за счет снижения антоцианозидами способности тромбоцитов к адгезии и прилипанию к эндотелию сосудов.
Целью данного исследования является оценка эффективности применения препаратов «Антоциан Форте» и «Стрикс»(препараты, относящиеся к группе антиоксидантов) у больных с диабетической ретинопатией.
Материалы и методы
Больные с непролиферативной диабетической ретинопатией и макулопатией находились на стационарном или амбулаторном обследовании и лечении в ГУ ЭНЦ РАМН, НИИ глазных болезней и в межобластном лазерном офтальмологическом центре на базе Ярославской областной клинической больницы.
Клинические исследования проведены у 96 больных СД 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией с макулопатией (56 женщин и 40 мужчин) — в возрасте от 48 до 70 лет (средний возраст 62,9±6,7). Продолжительность заболевания от 2 до 28 лет (в среднем 14,9±7,3). Во всех группах у больных СД гликированный гемоглобин (HbAc1) составил не выше 8%.
В зависимости от методов лечения все больные разделены на следующие группы:
Первая группа составляет 48 больных СД 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией, макулопатией, в возрасте от 45 до 77 лет (в среднем 57,4±9,9). Продолжительность заболевания диабетом составляла от 10 до 30 лет (в среднем 16,1±7,1).
52 больных СД 2 типа с диабетической ретинопатией и макулопатией, которым ранее проводилась лазерная коагуляция сетчатки.
Вторая группа — 26 больных СД 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией, макулопатией, в возрасте от 43 до 72 лет (в среднем 53,5±8,7). Продолжительность заболевания диабетом составляла от 10 до 24 лет (в среднем 14,1±6,2). Больным этой группы проводилась лазерная коагуляция.
Третья группа — 22 больных СД 1 и 2 типа с диабетической ретинопатией и макулопатией — контрольная группа. Эти больные находились под наблюдением без назначения выше перечисленных препаратов и лазерной коагуляции сетчатки.
В ходе исследования оценивали уровень компенсации углеводного обмена по содержанию гликированного гемоглобина (HbА1с).
В случаях с выраженной декомпенсацией сахарного диабета проведение лазерной коагуляции, назначение препаратов «Антоциан Форте», «Стрикс» откладывали до улучшения показателей гликемического контроля. Этим больным индивидуально подбирали инсулинотерапию, часть из них проходили школу обучения.
У 28 (39%) больных была выявлена гиперкоагуляция, которая проявлялась в следующих изменениях показателей тромбоэластограммы (ТЭГ): снижение r до 136±6 с (норма 300-420 с), К до 50±2 с (норма 180-300 с) , S до 15,0±0,8 мин (норма 18-22 мин), увеличении протромбинового времени и содержания фибринмономера.
У наблюдаемых больных лечение СД проводили с помощью инсулинотерапии и пероральными сахарпонижающими препаратами. До начала лечения у всех больных компенсации СД была удовлетворительной. Уровень гликированного гемоглобина (HbА1с) в среднем 7,2±2,3% (норма < 6,4%).
Всем больным до и после лечения проводили визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и фотографирование глазного дна с помощью сканирующей фундус-камеры. Все данные пациентов и изображение глазного дна заносили в базу данных компьютера.
Электрофизиологические исследования проводились с целью изучения функционального состояния фоторецепторов и внутреннего ядерного слоя сетчатки в центральных и периферических ее отделах.
Больные предъявляли жалобы на снижение зрения, особенно в центре, искажение предметов, часть больных отмечали нарушение цветоощущения. У больных острота зрения от 0,05 до 0,6 (в среднем 0,3±1,8). На глазном дне были выраженные изменения, особенно в макулярной области, - множество экссудативных очагов, отек сетчатки (Рис.1, 2). 74 больным первой и второй групп проводилась предварительная лазерная коагуляция. В течение 3-6 месяцев на глазном дне процесс был стабильным.
Терапию препаратом «Антоциан Форте»назначали по следующей схеме: по 1 таблетки 2 раза в день в течение 1 месяца, повторно назначали препарат через 2-3 месяца.
«Стрикс» назначали по 1 таблетки 2 раза в день в течение 1 месяца, повторный курс лечения через 2-3 месяца.
Результаты и их обсуждение
У больных первой группы с непролиферативной ДР, макулопатией после назначения препарата «Антоциан Форте»через 1-1,5 месяца отмечено улучшение зрения в среднем от 0,25 + 0,42 до 0,3 +0,36. Острота зрения увеличилась на 0,05-0,2 в 32,6% случаев. После назначения препарата «Стрикс» острота зрения улучшилась в среднем от 0,2 + 0,56 до 0,32 + 0,47 (р<0,05). Острота зрения увеличилась на 0,05 - 0,2 в 28,4% случаев. На глазном дне у этих больных отмечено также уменьшение количества твердых экссудативных очагов, ретинальных геморрагий, уменьшился отек сетчатки. (Рис. 3, 4, 5, 6). В контрольной группе острота зрения сохранялась прежней.
При сравнении показателей фотоснимков участков глазного дна с помощью сканирующей фундус-камеры визуально отмечено рассасывание твердых экссудативных очагов, ретинальных геморрагий. С помощью компьютерной программы «SLICE» удалось сравнить динамику уменьшения отека в макулярной области в процессе лечения.
Состояние свертывающей системы крови на фоне проведенного лечения изменилось в лучшую сторону: у 52% больных удалось добиться нормокоагуляции (р<0,05).
В среднем обнаружено повышение амплитуды и уменьшение латентности волн «а» и «b» общей ЭРГ и ЭРГ на красный свет, а также повышение амплитуды ритмической ЭРГ на 30 Гц. Это свидетельствует об определенном улучшении функционального состояния сетчатки (фоторецепторов и биполярных клеток) на фоне проводимого лечения.
Так же у больных первой и второй группы наблюдалась положительная динамика в поле зрения, уменьшилось количество абсолютный и относительных скотом.
Спустя 6 месяцев после лечения у большинства больных первой и второй группы отмечена стойкая стабилизация процесса. У трех больных первой группы и двух больных второй группы наблюдали ухудшение остроты зрения, увеличилось количество ретинальных геморрагий, твердых экссудативных очагов. Этим больным проводили дополнительно лазерную коагуляция сетчатки. У шести больных контрольной группы наблюдали ухудшение. Гликированный гемоглобин (HbА1с) у всех больных трех групп не превышал 8%.
Отдаленные результаты лечения были прослежены у 48 больных второй группы и 23 больных третьей группы в течение 2-х лет. Спустя 2 года у наблюдаемых больных отмечено улучшение:
- 9 (17,3%) больных второй группы;
- 2 (4,4%) больных третьей группы.
У больных на глазном дне было отмечено: частичное рассасывание твердых экссудативных очагов, уменьшение количества ретинальных геморрагий, микроаневризм. Острота зрения сохранялась прежней или наблюдали повышение зрения на 0,1-0,2.
Стойкая стабилизация процесса была отмечена у:
- 37 (71,2%) больных второй группы;
- 22 (64,4%) больных третьей группы;
У этих пациентов изменения на глазном дне в период наблюдения (до 2-х лет) не прогрессировали. Острота зрения сохранялась прежней. Больные СД стали более внимательно следить за уровнем сахара в крови, показателями артериального давления.
В течение 2 лет прогрессирование изменений на глазном дне отмечено:
- 6 (11,5%) больных второй группы;
- 14 (31,1%) больных третьей группы;
У 6-ти пациентов второй группы наблюдали на глазном дне прогрессирования патологического процесса. Из них, у двоих, появился рост неоваскуляризации парапапиллярно. Снижение остроты зрения не отмечено. Дополнительно этим больным была проведена повторная аргоновая лазерная коагуляция. У одного больного второй группы с непролиферативной ДР спустя 6-12 месяцев после проведения лазерной коагуляции наблюдали улучшение на глазном дне, рассасывание твердых экссудативных очагов, ретинальных геморрагий и уменьшение количества микроаневризм. У этого больного спустя 2 года после лазерной коагуляции был обнаружен рост неоваскуляризации, парацентрально, в плоскости сетчатки, появились единичные новообразованные сосуды в области диска зрительного нерва. Ухудшений со стороны зрения не отмечено. Наблюдалось ухудшение показателей функционального состояния почек, уровня гликированного гемоглобина. У 3-х больных второй группы увеличился отек сетчатки в макулярной области, острота зрения снизилась на 0,2-0,3. У этих больных также наблюдали повышения уровня сахара и холестерина в крови. Дополнительно этим больным проводили лазерную коагуляцию. У 2 больных увеличилось количество ретинальных геморрагий. У 14 больных третьей группы отмечено на глазном дне увеличение количества ретинальных геморрагий, микроаневризм, твердых экссудативных очагов. У 5 больных появилась неоваскуляризация в области диска зрительного нерва и по ходу темпоральных сосудов. Этим больным проводилась лазерная коагуляция сетчатки.
Таким образом, у больных СД для снижения риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии является достижение околонормогликемии с помощью инсулинотерапии и пероральными сахарпонижающими препаратами и постоянного гликемического контроля, а также своевременное проведение лазерной коагуляции сетчатки. Применение антиоксидантов («Антоциан Форте»)у больных СД 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией, макулопатией позволят улучшить в 32,6% и 28,4% случаев, уменьшить отек сетчатки, количество твердых экссудативных очагов, сохранить стойкую стабилизацию в течение длительного периода.
