Эффективность биологически активной добавки «Эстровэл» в комплексной терапии перименопаузальных женщин, больных хроническим циститом

Введение

Инфекции мочевыводящих путей принято подразделять на неосложненные и осложненные. К неосложненным относятся инфекции у здоровой небеременной пациентки (острый цистит, острый уретрит, острый пиелонефрит, а также бессимптомная бактериурия). Осложняющими факторами являются нарушения уродинамики, перенесенное оперативное вмешательство на органах малого таза, тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе дисбаланс половых гормонов, свойственный периоду климактерия.

Онто-филогенетическая связь органов мочеполовой системы обуславливает их содружественное страдание: любое нарушение функций гениталий отражается на мочевом пузыре, и наоборот. Особенно наглядно это проявляется в периклимактерическом возрасте женщины, когда снижение уровня эстрогенов приводит к атрофии эпителия мочевых путей, снижает его резистентность к микрофлоре, способствует потере эластичности тканей. Другой причиной появления симптомов нижних мочевых путей у возрастных женщин является нарушение микробиоценоза влагалища.  В норме для влагалищной среды характерна кислая реакция (рН около 4,5), препятствующая размножению патогенной микрофлоры. В периклимактерии характерна более высокая кислотность, что способствует развитию дисбактериоза влагалища. Другим естественным защитным фактором является колонизация слизистой влагалища лактобактериями, препятствующими адсорбции E.Coli к клеткам мочеполового эпителия [1], у возрастных женщин количество лактобактерий снижено.

Наиболее распространенным методом лечения дизурических явлений у возрастных женщин является локальное применение эстриола в виде крема или свечей; многие авторы отмечали его эффективность. Однако нельзя не упомянуть и о недостатках. Так, следует учитывать противопоказания: эстрогензависимые новообразования любой локализации, тромбоэмболические нарушения, декомпенсированные состояния гепатобилиарной системы, почек, сердечно-сосудистой и кроветворной систем. Была отмечена [2] высокая вероятность самотравматизации аппликатором из-за тонкости тканей, особенно у пациенток старшего возраста. Побочные эффекты в виде тошноты, головной боли и напряженности в молочных железах редко, но наблюдались.

Таким образом, очевидна необходимость изыскания более щадящего способа нормализации дисбаланса половых гормонов у женщин перименопаузального возраста, страдающих нарушениями мочеиспускания. Таким способом может служить применение фито-витаминных и минеральных комплексов, к которым относится, например, биологически активная добавка «Эстровэл».

Биологически активная добавка «Эстровэл» содержит ряд лекарственных растений в виде сухих экстрактов, микроэлементы, витамины и аминокислоты. Её состав представлен в таблице 1.

Таблица 1. Активные компоненты препарата «Эстровэл»

Цимицифуга рацимоза посредством воздействия на вегетативную нервную систему уменьшает потливость, сердцебиение и головокружение, а также устраняет приливы, характерные для климактерического периода, обладает седативным действием. Нормализует минеральный обмен, что служит профилактикой остеопороза у возрастных женщин.

Изофлавоны сои, являясь фитоэстрогенами, не только оказывают эстрогеноподобное воздействие на организм при недостатке собственных гормонов, но и компенсируют негативные эффекты эстрогена при его избытке, устраняя, таким образом, гормональный дисбаланс.

Дикий ямс содержит природные аналоги прогестерона, является спазмолитиком, снижает уровень холестерина в крови.

Индол-3-карбинол стимулирует процессы апоптоза, что является профилактикой развития онкологических заболеваний.

Экстракт крапивы двудомной оказывает мочегонное и антиоксидантное воздействие.

Бор (в составе фруктобората кальция — органической формы бора) — усиливает эффект применения фитоэстрогенов, способствует повышению уровня собственных эстрогенов у женщин в постменопаузальном возрасте; снижает интенсивность развития остеопороза.

Витамин Е является мощным антиоксидантом; способствует устранению симптомов вагинальной сухости, улучшает кровоснабжение стенок влагалища.

Витамин В6 (пиридоксин) является анаболиком, способствует синтезу эндогенных эндорфинов, повышает устойчивость к стрессу.

Фолиевая кислота обладает эстрогеноподобным действием, участвует в процессах кроветворения, оказывает иммунопротективный эффект.

5-гидрокситриптофан — аминокислота, которая содержится в семенах растения Гриффония и является природным предшественником серотонина. Совместно с витамином В6 увеличивает синтез эндорфинов, что проявляется в антидепрессивном эффекте.

D, L-фенилаланин-аминокислота обладает болеутоляющими свойствами. Эта способность фенилаланина  связана с его способностью влиять на синтез медиаторов, участвующих в передаче первого импульса: блокируются ферменты, которые расщепляют нейропептиды, снижающие ощущение болезненности.

Цель исследования — определить эффективность комплексной этиопатогенетической терапии с включением эстровэла у женщин перименопаузального возраста, страдающих хроническим циститом.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилась 51 женщина в возрасте от 46 до 68 лет, в среднем 51±2,7 лет, страдающая хроническим циститом. 2 пациентки выбыли из исследования по интеркуррентному заболеванию, потребовавшему неотложного вмешательства кардиохирурга, у остальных 49 мы проследили ближайшие и отдаленные результаты терапии.

При обращении выполнялся осмотр пациенток, в том числе в гинекологическом кресле, сбор анамнеза, подписание информированного согласия. Полное клинико-лабораторное обследование включало: определение уровня глюкозы крови, общий анализ мочи и крови, мочевина крови, посев мочи на МБТ и банальную микрофлору, урофлоуметрия, УЗИ почек и мочевого пузыря, лазерная допплерофлоуметрия (ЛДФ) мочевого пузыря и слизистой влагалища для определения микроциркуляции. Комплекс тестов повторялся через после завершения основного этапа лечения (на 8-й день), после окончания двухмесячного курса патогенетической терапии и через 6 месяцев после включения пациенток в исследование.

1. Туберкулез мочеполовой системы;
2. Нейрогенный мочевой пузырь (гиперрефлексия детрузора).
3. Наличие  постоянного  катетера  или  периодическая  самостоятельная
   катетеризация.
4. Интерстициальный цистит.
5. Камни мочевого пузыря.
6. Опухоли мочевого пузыря.
7. Лучевая   терапия   органов   таза   или   перенесенное или текущее злокачественное заболевание органов таза.
8. Гиперактивный мочевой пузырь.
9. Сахарный диабет в стадии декомпенсации (субкомпенсации).
10. Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации.
11. Заведомо известная аллергия на исследуемые препараты или любой из их компонентов.

После включения в исследование случайным методом все пациентки были разбиты на две группы. I группа, контрольная, (20 больных) получала только этиотропную терапию, соблюдала питьевой и гигиенический режимы. II группа, опытная, (29 больных) дополнительно получала эстровэл. Больные 1-й группы принимали однократно монурал 3,0 и с первого дня — фурамаг по 50 мг трижды в день в течение 7 дней. Больные 2-й группы наряду с идентичным антибактериальным лечением принимали эстровэл по 500 мг дважды в день в течение 2-х месяцев. Наблюдение за пациентками осуществлялось в течение 6 месяцев со дня обращения. Дизайн исследования представлен  в таблице 2.

Таблица 2. Схема лечения больных циститом (n=49)

Выбор этиотропной терапии был обусловлен следующими соображениями.

Проведенное под эгидой Смоленского НИИ антимикробной терапии многоцентровое исследование UTIAP по определению первичной резистентности основных возбудителей инфекций мочевых путей показало, что в ряде территорий РФ, в том числе, в Новосибирской области, входящей в зону эпидемии туберкулеза, наиболее высокая чувствительность микрофлоры к ципрофлоксацину, норфлоксацину и нитрофурантоину [3].  Вместе с тем наличие высокого риска инфицированности микобактериями туберкулеза (МБТ) является противопоказанием для применения на первом этапе лечения антибиотиков и химиопрепаратов, обладающих ингибирующим действием на МБТ. В резолюции XI съезда урологов России, прошедшего в Москве в 2007 году, прямо сказано: «…Съезд рекомендует рассматривать любой случай активного воспаления органов мочеполовой системы как воспаление потенциально туберкулезной этиологии, и проводить соответствующую диагностику. Съезд рекомендует воздержаться от назначения антибактериальных препаратов, влияющих на рост МБТ, до выполнения соответствующих исследований».

Учитывая результаты исследования UTIAP, а также высокую заболеваемость туберкулезом в Новосибирской области, что делает нежелательным применение фторхинолонов на первом этапе, больным в качестве этиотропного лечения применялась комбинация фурамаг + монурал.

Фурамаг - это комбинация калиевой соли фурагина с магния карбонатом (магния карбонат основной) в соотношении 1:1, разработанная в Институте органического синтеза АН Латвии. Магния карбонат основной препятствует превращению калиевой соли фурагина в кислой среде желудка в фурагин и обеспечивает в тонкой кишке более полное всасывание препарата в виде хорошо растворимой калиевой соли, что обеспечивает в 2,5 раза большую биодоступностъ, чем у фурагина [4]. Поэтому концентрации в моче после приема фурамага в среднем в 3 раза превышают концентрации после приема фурагина. При применении фурамага перорально калиевая соль фурагина быстро всасывается, главным образом в дистальном сегменте топкой кишки, выводится почками путем канальцевой секреции и клубочковой фильтрации [5]. В моче достигаются высокие концентрации калиевой соли фурагина, превышающие бактериостатические более чем в 50 раз. Максимальная концентрация калиевой соли фурагина в моче определяется через 3-4 ч после приема препарата внутрь и поддерживается на достаточно высоком уровне до 6 часов. При применении фурамага в крови достигаются более высокие концентрации нитрофурана, чем при применении других препаратов этой группы [4].

При изучении динамики концентрации фурагина в плазме крови и в моче после однократного приема внутрь фурамага (капсулы калиевой соли фурагина с магнием карбонатом основным) и фурагина в таблетках у 18 здоровых испытуемых (9 мужчин и 9 женщин) установлено, что фурамаг обеспечивает значительно более высокие концентрации фурагина в моче по сравнению с уровнем препарата после приема обычных таблеток фурагина, более длительное пребывание фурагина в плазме крови, поддержание концентрации в крови в среднем на уровне 1,39±0,06 мкг/мл в течение 2-6 ч после приема препарата и очень высокие концентрации в моче уже после однократной дозы [6].

Монурал — фосфомицин — антибиотик широкого спектра действия, активен в отношении большинства грам-отрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa, E.Coli, Proteus mirabilis) и грам-положительных (Staphylococcus spp, aureus, epidermidis, Streptococcus spp, Enterococcus faecalis). После однократного перорального прием 3,0 монурала через 3 часа в моче создается концентрация, которая значительно выше, чем минимальная ингибирующая концентрация для основных уропатогенных штаммов бактерий и сохраняется в течение 72-80 часов. В настоящее время к монуралу зарегистрирована самая низкая резистентность микрофлоры, об этом свидетельствуют данные ECO-SENS — проекта — многонационального мультицентрового исследования распространенности и чувствительности патогенов, вызывающих неосложненные инфекции нижних мочевых путей [7]. Сочетание этих разнонаправленных антибактериальных препаратов позволяет полностью перекрыть возможную устойчивость возбудителя, не препятствует идентификации микобактерии туберкулеза, делает достаточным семидневный курс этиотропной терапии даже у больных осложненным циститом.

Результаты

7 женщин (14,3%) не жили половой жизнью, т.к. были вдовы, у 12 (24,5%) половой акт происходил не чаще, чем 1 раз в месяц, всегда по инициативе мужа, в лучшем случае — индифферентно, а чаще — сопровождаясь неприятными ощущениями, вызванными сухостью влагалища. Любрикантами пользовались только две (4,1%) женщины, остальные не были осведомлены о такой возможности улучшить свою половую жизнь. У остальных женщин (31пациентка - 63,3%) половая жизнь была регулярная, но нечастая, в среднем 5,2±1,8 раза в месяц. Снижение полового влечения было отмечено во всех случаях (49 больных — 100%). Менструация продолжалась у 7 пациенток (14,3%); 43 женщины (87,7%) находились в менопаузе. Контрацептивы не применял никто.

На момент обращения предъявляли жалобы на учащенное мочеиспускание  все 49 больных, на резь в конце мочеиспускания - 42 больных (85,7%), на боль в области мочевого пузыря при его наполнении — 37 пациенток (75,5%), на выделение капель крови при мочеиспускании — 27 женщин (55,1%), на неудержимый позыв на мочеиспускание — 16 пациенток (32,6%). У всех одновременно регистрировались не менее двух симптомов. Наглядно структура жалоб представлена на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Структура жалоб больных циститом (n=49)

У всех женщин настоящий эпизод цистита был не первым, количество рецидивов колебалось от 6 до 14, причем все женщины отмечали учащение возникновения цистита в течение двух лет, предшествовавших обращению.
При осмотре в кресле у 41 женщины выявлена клиника атрофического, а 8 — субатрофического кольпита: истонченная бледная слизистая, контактные геморрагии, скудные влагалищные выделения. Кислотно-щелочной баланс влагалища был нарушен; рН в среднем равнялся 6,4±0,3.

Число дневных мочеиспусканий составляло в среднем 24,7±3,2, ночных — 4,9±1,1. Объем мочевого пузыря при максимально возможном наполнении был, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), 112±18,4 мл.
При бактериологическом исследовании была высеяна неспецифическая микрофлора преимущественно кишечной группы со степенью бактериурии не менее 104 КОЕ/мл у 42 (85,7%) пациенток. Мы установили, что у возрастных женщин на долю стафилококка приходится 12%, ещё у 14%  регистрировались ассоциации микроорганизмов и, напротив, отсутствие роста, что демонстрирует диаграмма 2.

Диаграмма 2. Микробный пейзаж больных хроническим циститом, n=49

При оценке результатов как этиотропной, так и комплексной этиопатогенетической терапии, обращала на себя внимание быстрое купирование основных симптомов цистита, улучшение клинических анализов мочи, прекращение бактериурии, причем статистически достоверных различий в динамике симптомов у больных обеих групп отмечено не было. Вместе с тем у пациенток 2-й группы, принимавших эстровэл, уже к окончанию первого этапа исследования зарегистрировано существенное улучшение микроциркуляции слизистой мочевого пузыря и влагалища, нормализация кислотно-щелочного баланса влагалища (рН в среднем 4,9±0,3). Сопоставление индекса микроциркуляции, который характеризует перфузию тканей; прямо пропорционален скорости движения эритроцитов, количеству функционирующих капилляров и величине гематокрита в микрососудах; выражается в перфузионных единицах (п.е.), демонстрирует диаграмма 3.

Диаграмма 3

Все пациентки вызывались на контрольное обследование по прошествии полугода после первичного обращения. В первой группе за это время у двух больных (10%) заболевание рецидивировало; клиника атрофического или субатрофического кольпита также сохранялась или даже усугублялась, нарушения половой функции по-прежнему имели место.

Во второй группе зафиксированы значительно лучшие результаты. Во-первых, ни у одной женщины не возник рецидив цистита. Во-вторых, все 29 пациенток отмечали ровное хорошее настроение, исчезновение психо-эмоциональной лабильности,  улучшение сна. Сохранялась нормальная кислотность среды влагалища, явления атрофии слизистой заметно уменьшились. 23 женщины (79,3%) сообщили  об усилении полового влечения, улучшении и учащении половой жизни.

Заключение

В патогенезе рецидивирующих циститов у женщин перименопаузального возраста немалую роль играет дисбаланс половых гормонов. Биологически активная добавка «Эстровэл», содержащая экстракты трав, витамины и минеральный комплекс, позволяет купировать симптомы климакса, существенно уменьшить патогенетические предпосылки к повторному заболеванию циститом, обеспечить длительный безрецидивный период, возобновить или улучшить половую жизнь и, в конечном итоге, значительно повысить качество жизни этих женщин. Ни у одной женщины не было зарегистрировано сколько-нибудь значимого побочного эффекта проводимой терапии.

Хорошая переносимость и высокая эффективность предложенной схемы позволяют нам рекомендовать включать эстровэл в комплекс этиопатогенетического лечения всех женщин в перименопаузальном возрасте, страдающих хроническим циститом. 

Литература

1. Chan R.C., Reid J., Irvin R.T., et al. Competitive exclusion of uropathogens from human uroepitelial cells by lactobacillus whole cells and cell wall fragments // Jnfect and Jmmun.-1985.- vol.45 - p.84-89
2. Дьяков В.В., Годунов Б.Н., Гвоздев М.Ю. Опыт длительного применения препарата «Овестин» у женщин, страдающих расстройствами мочеиспускания в постменопаузальном периоде. // Урология, 2003.-№ 1.-с.43-45
3. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. и др. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II. //Урология. — 2004. - № 2. — С. 13-17.
4. Падейская Н.В. Фурамаг в ряду антимикробных препаратов,производных5-нитрофурана:значение для клинической практики. Инфекции и антимикроб. тер., 2004, 06/№   1   (http//www.consilium-medikum.com/infektion/04_01/24.shtml)
5. Раменская Г.В. Изучение сравнительной фармакокинетики препарата Фурамаг и Фурагин.  Инфекции и антимикроб.тер., 2004, 06/№ 1 (http//www.consilium-medikum.com/infektion/04_01/34.shtml).
6. Отчет о результатах клинического изучения фурагина растворимого в капсулах в качестве и антибактериального химиотерапевтического препарата. Кафедра факультетской хирургии Рижского медицинского института., 1982: 9 с. (материалы фирмы «ОлайнФарм»)
7. Kahlmeter G., Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2000) 46 Suppl., S1 — 15-22 (цит. по журналу «Врачебное сословие», 2004. - № 3. — с. 32-36.