Улучшение результатов оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы посредством применения препарата «Ликопрофит» в послеоперационном периоде

Введение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП) является весьма распространенным заболеванием мужчин пожилого и старческого возраста, в последнее время отмечается увеличение заболеваемости среди мужчин более молодого возраста (40-60 лет). Демографические тенденции последнего десятилетия, а также новые взгляды на проблему симптоматики со стороны нижних мочевыводящих путей (СНМП), одной из основных причин развития которой является ДГП, определяют большой научный и клинический интерес к вопросам, связанным с лечением ДГП [1-10]. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что оперативное лечение и, прежде всего, трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы являются наиболее эффективным способом устранения симптоматики и улучшения качества мочеиспускания у больных ДГП [1-4]. Наиболее существенной альтернативой хирургическому лечению является лекарственная терапия ДГП, которая применяется у больных, не имеющих абсолютных показаний к оперативному лечению или пациентов, не склонных перенести оперативное вмешательство. Накопление клинического опыта позволило сопоставить результаты выполнения оперативного лечения и применения лекарственной терапии у больных ДГП. Увеличение показателя максимальной объемной скорости мочеиспускания Qmax после ТУР составляет от 79 до 130% [7], что существенно выше, чем при применении a1-адреноблокаторов (18-41%), ингибиторов 5-альфа-редуктазы (14-18%) и фитопрепаратов (11-24%) [8]. В отношении симптоматического улучшения указанные клинические исследования свидетельствуют о том, что снижение суммарного балла симптоматики заболевания на фоне применения препаратов группы a1-адреноблокаторов соответствует 40-60%, что приближается к значению, свойственному результатам ТУР (60-80%) и существенно выше симптоматического улучшения в результате применения ингибиторов 5-альфа-редуктазы (20-40%) и фитопрепаратов (10-40%) [6].

СНМП имеют две составляющих, к которым относятся симптомы фазы опорожнения и симптомы фазы наполнения мочевого пузыря. К первой группе симптомов, которые также именуются обструктивными, принадлежат такие проявления, как ослабление и прерывание струи мочи, несвоевременное начало акта мочеиспускания, выделение мочи по каплям в конце мочеиспускания, напряжение при мочеиспускании и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Симптоматику фазы наполнения мочевого пузыря (ирритативные симптомы) характеризуют клинические признаки учащенного мочеиспускания в дневное и ночное время и явления повелительного недержания мочи. Оперативное вмешательство  в объёме ТУР простаты в большей степени улучшает обструктивную группу симптоматики (на 60-77%) по сравнению с ирритативными симптомами (снижение на 28-49%), в то время как применение a1-адреноблокаторов в равной степени (на 39-43%) уменьшает симптоматику как фазы наполнения, так и фазы опорожнения мочевого пузыря [6-9]. Можно констатировать, что несмотря на то, что улучшение обструктивной симптоматики при ТУР происходит в наиболее полной степени, воздействие ТУР и лекарственной терапии a1-адреноблокаторами на ирритативную группу симптомов является во многом эквивалентным [8]. Результаты трехлетнего наблюдения за больными, перенесшими ТУР простаты по поводу ДГП, подтверждают тот факт, что уменьшение обструктивной симптоматики происходит в большей степени (на 43-79%) по сравнению со снижением количественных характеристики ирритативных симптомов (14-43%) [4,10].

В настоящее время понимание патогенеза развития обструктивной симптоматики заключается в признании двух основных компонентов инфравезикальной обструкции – механического и динамического. Механическая составляющая обструкции вызвана увеличением числа клеточных элементов предстательной железы [9]. Динамический компонент инфравезикальной обструкции связан с повышенным тонусом гладкомышечных элементов предстательной железы, шейки мочевого пузыря и уретры [1,8,9].

Причины ирритативной симптоматики в настоящее время окончательно не установлены и считаются связанными с явлениями нестабильности детрузора, которые развиваются на фоне обструкции и сопровождают такие процессы, как увеличение массы мочевого пузыря и накопление коллагена в стенке детрузора [1,8]. Подобные морфологические процессы могут служить объяснением менее полного и более продолжительного процесса регрессирования ирриративной симптоматики по сравнению с обструктивной у больных после ТУР простаты.

Быстрое действие препаратов группы a1-адреноблокаторов как на обструктивную, так и на ирриативную симптоматику позволило установить их клиническое значение в терапии нарушений мочеиспускания у больных, переносящих термальные и эндоскопические методы лечения ДГП [6,8,10]. Однако применение альфа1-адреноблокаторов в ряде случаев плохо переносится больными, до 5% пациентов отмечают побочные эффекты медикаментозной терапии – головокружение, слабость, что снижает их качество жизни в послеоперационном периоде.

В настоящее время в России зарегистрирован и разрешен к применению препарат «Ликопрофит» ЗАО «ФК Экомир», относящийся к фитопрепаратам и рекомендованный для использования в комплексной терапии заболеваний предстательной железы [3,5]. «Ликопрофит», согласно инструкции по применению биологически активной добавки к пище, представляет собой кишечно-растворимые капсулы, содержащие 10 важных компонентов, избирательно действующие на ткани предстательной железы, которые в совокупности оказывают противовоспалительное, противоотечное, сосудо-релаксирующее, антиоксидантное и иммуномодулирующее действие. Препарат хорошо зарекомендовал себя при консервативной терапии хронического простатита и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

До настоящего времени не проводилось детального клинического исследования по применению данного препарата в оптимизации послеоперационного периода у больных, переносящих ТУР предстательной железы, при этом указанные теоретические предпосылки делают оправданным назначение препарата «Ликопрофит» в раннем послеоперационном периоде для устранения прежде всего симптомов учащенного, повелительного мочеиспускания. С этой целью было предпринято клиническое исследование по изучению действия препарата «Ликопрофит» у больных, которым была выполнена ТУР простаты по поводу ДГП.

Пациенты и методы

В клиническое исследование, проводившееся в 2007-2008 годах были в общей сложности включены 107 пациентов, которым проводилась ТУР по поводу ДГП. Основаниями для проведения оперативного вмешательства являлась симптоматика нарушенного мочеиспускания (на основании значений шкалы I-PSS пациенты классифицировались как имеющие умеренную и выраженную симптоматику, общая сумма баллов не менее 8), снижение значений максимальной объемной скорости мочеиспускания менее 12 мл/сек, присутствие остаточной мочи и нормальный уровень простатоспецифического антигена. Объем предстательной железы и ее переходной зоны рассчитывался посредством проведения трансректального ультразвукового сканирования. Для определения количества остаточной мочи применялось ультразвуковое сканирование с использованием трансабдоминального датчика.

Во всех случаях результаты послеоперационного патоморфологического исследования ткани, удаленной в процессе проведения ТУР свидетельствовали о доброкачественной гиперплазии предстательной железы, которой в 58 наблюдениях сопутствовали воспалительные изменения и в 22 случаях – склеротические изменения в ткани простаты.

В зависимости от проведения послеоперационной терапии больные были распределены на две группы. 72 пациентам после ТУР простаты (1-я группа больных) проводилась стандартная противовоспалительная терапия, 35 больным дополнительно к стандартной терапии назначался «Ликопрофит» (2-я группа больных). Стандартная противовоспалительная терапия в первой группе больных состояла в приеме курсов уроантисептиков и отваров мочегонных трав в комбинации с использованием противовоспалительных свечей в течение 7-10 дней послеоперационного периода при отсутствии общеизвестных противопоказаний. Препарат «Ликопрофит» в виде капсул 500 мг назначался пациентам по 2 капсулы 3 раза в день. Длительность терапии в обеих группах составила в среднем 1 месяц (32,3±4,1 день в первой группе и 29,6±1,2 – во второй группе). Критериями исключения из исследования были развитие осложнений проводимого лечения, что могло скомпрометировать окончательные результаты, а также неявка пациентов для проведения контрольного обследования спустя 1 месяц после операции.

Послеоперационное наблюдение за больными включало в себя проведение контрольного амбулаторного обследования, включающего в себя регистрацию симптоматики в соответствии со шкалой симптомов I-PSS и определение качества жизни больного по шкале QoL, также пациентами составлялся дневник мочеиспускания, кроме того определялся показатель максимальной объемной скорости мочеиспускания и количества остаточной мочи. На протяжении всего периода проведения клинического исследования осуществлялось документирование возможных побочных эффектов терапии.

Результаты и их обсуждение

Исходные характеристики пациентов – участников клинического исследования приведены в таблице № 1.

Таблица № 1. Исходные клинические данные

Данные таблицы № 1 свидетельствуют о том, что исходные клинические параметры, к которым относятся симптоматика заболевания, данные уродинамических, ультразвуковых и лабораторных исследований являлись сходными в обеих группах исследования.

Рассмотрение ближайших результатов после выполнения ТУР простаты приведено в таблице № 2.

Таблица № 2. Ближайшие послеоперационные результаты ТУР простаты.

Ближайшие результаты в обеих группах демонстрируют равнозначные характеристики в отношении длительности осуществления оперативного вмешательства, количества резецированной ткани, сроков восстановления самостоятельного мочеиспускания, пребывания больных в стационаре и сохранения макрогематурии в раннем послеоперационном периоде.

По окончании курса противовоспалительной терапии и терапии препаратом «Ликопрофит» спустя 1 месяц пациентам было проведено контрольное обследование, которое позволило оценить течение ближайшего послеоперационного периода (из исследования по разным причинам выбыло 11 пациентов первой группы и 3 пациента из второй). Результаты ближайшего послеоперационного периода приведены в таблице № 3.

Таблица № 3. Послеоперационные результаты через 1 мес. после ТУР простаты.

Все больные закончили курс приема препарата, при опросе пациентов не было отмечено побочных эффектов, связанных с приемом препарата ликопрофит, которые бы послужили поводом для отмены медикаментозной терапии.
На рисунке № 1 отражена динамика изменения показателя I-PSS до и спустя 1 месяц после выполнения ТУР простаты по поводу ДГП.

Рисунок № 1. Динамика изменения показателя I-PSS до операции и спустя 1 месяц после операции у пациентов обеих групп.

На данном рисунке наблюдается четкая динамика в отношении изменения симптоматики заболевания в послеоперационном периоде с существенным снижением суммарного балла шкалы симптомов по завершении месяца послеоперационного периода. В обеих группах изменение I-PSS балла по сравнению с его исходным значением достигало статистически существенного различия (p<0,05). Необходимо отметить, что по завершении месяца послеоперационного периода в группе больных, получавших  дополнительное лекарственное лечение отмечается большая степень симптоматического улучшения (снижение суммарного показателя шкалы I-PSS во 2-ой группе составляет 15,6) по сравнению с больными, которым дополнительная терапия «Ликопрофитом» не проводилась (уменьшение показателя I-PSS равняется 11,3), при этом межгрупповые различия в абсолютных показателях I-PSS являются статистически достоверными.

Помимо рассмотрения динамики суммарного балла шкалы симптоматики I-PSS  несомненный интерес представляет анализ отдельных ее составляющих, которые в большей степени характеризуют обструктивный компонент симптоматики (вопросы № 1, 3, 5, 6) или же ирритативный её компонент (вопросы анкетной формы № 2, 4, 7). Данный анализ был осуществлен в отношении значений симптомов после завершения месяца послеоперационного периода. Различия в абсолютных значениях баллов (от 0 до 5), характеризующих симптомы фазы опорожнения мочевого пузыря были весьма несущественными в обеих клинических группах (составляя до 0,1 балла), Напротив, различия в количественных показателях, характеризующих симптом учащенного мочеиспускания в дневное время и симптом повелительных позывов к мочеиспусканию,  составляли до 0,7 баллов в 1-ой группе по сравнению с пациентами 2-ой группы, которым проводилась терапия «Ликопрофитом». Представленные изменения графически отражены на рисунке № 2.

Рисунок № 2. Окончательные значения отдельных симптомов после ТУР в обеих группах. По оси ординат баллы по шкале I-PSS, по окружности цифрами отражены вопросы шкалы I-PSS c 1 по 7.

На данном рисунке наглядно проявляется механизм действия «Ликопрофита», который ослабляет в послеоперационном периоде ирритативную симптоматику (вопросы № 2, 4 и 7), при том, что ответы на вопросы, посвященные обструктивной симптоматике практически не отличаются у пациентов обеих групп и свидетельствуют об адекватном устранении инфравезикальной обструкции хирургическим путем.

Аналогично изменениям симптоматики заболевания меняется балл шкалы качества жизни QoL. В 1-ой группе снижение показателя составило 1,6 балла, а во 2-ой  соответственно 2,4 балла. Межгрупповые различия спустя месяц являются статистически существенными (p<0,05).

Рисунок № 3. Показатели качества жизни QoL до и спустя 1 месяц после ТУР простаты в обеих группах.

Вышеуказанные изменения характеризуют субъективные показатели результатов лечения доброкачественной гиперплазии простаты методом трансуретральной электрорезекции. По этим субъективным данным, полученным путем анкетирования пациентов, применение «Ликопрофита» в ближайшем периоде после ТУР простаты позволяет статистически достоверно улучшить качество жизни больных путем устранения ирритативной симптоматики.

Далее мы провели оценку изменения объективных симптомов в послеоперационном периоде – максимальной объемной скорости мочеиспускания, объема простаты и количества остаточной мочи. На рисунке № 4 представлены изменения значений максимальной объемной скорости мочеиспускания в послеоперационном периоде.

Рисунок № 4. Изменение показателей Qmax в обеих группах до и спустя 1 месяц после трансуретральной резекции простаты

Увеличение абсолютного значения показателя Qmax по завершении месяца послеоперационного наблюдения составили в 1-ой и 2-ой группах величины равные 10,6 мл/сек и 14 мл/сек соответственно.  Данные изменений максимальной объемной скорости мочеиспускания в послеоперационном периоде свидетельствуют о достаточно быстром увеличении значения Qmax по завершении месяца периода последующего наблюдения за больными. Пациенты, которые принимали «Ликопрофит», демонстрируют более высокие значения рассматриваемого уродинамического показателя, однако различия между двумя группами клинического исследования не являются статистически существенными (p>0,05).

Значения изменения объема простаты спустя 1 месяц после операции составили соответственно 29,9  и 29,5 кубических сантиметров. Представленные на рисунке № 5 данные свидетельствуют о том, что терапия «Ликопрофитом» в послеоперационном периоде не влияет на изменение объема простаты, несколько меньшие значения объема простаты во второй группе после операции соответствуют различиям в исходных данных.

Рисунок № 5. Динамика изменения объема предстательной железы до и спустя 1 месяц после трансуретральной резекции простаты в обеих группах

При оценке показателей остаточной мочи до и спустя 1 месяц после операции также были отмечены закономерные изменения, свидетельствующие об эффективном устранении инфравезикальной обструкции (рисунок № 6).

Рисунок № 6. Динамика изменения показателей остаточной мочи до и спустя 1 месяц после операции в обеих группах.

До операции показатели количества остаточной мочи свидетельствуют о наличии показаний для оперативного лечения, межгрупповые различия оказались статистически несущественными, спустя 1 месяц после операции в обеих группах не наблюдалось клинически значимой остаточной мочи, различия в межгрупповых показателях также оказались статистически недостоверными.

На протяжении периода лекарственной терапии производилась регистрация ранних послеоперационных осложнений и возникающих побочных эффектов, которые могли быть связанны с лекарственной терапией, характер которых отражен в таблице № 4.

Таблица № 4. Характер ранних послеоперационных осложнений ТУР простаты и возможных побочных эффектов лекарственной терапии.

Во 2-ой группе не было отмечено возникновения эпизодов острой задержки мочеиспускания, тогда как при стандартном ведении послеоперационного периода подобное осложнение, потребовавшее катетеризации мочевого пузыря, было зарегистрировано в трех наблюдениях. Другие различия в частоте лекарственных осложнений между группами также были статистически недостоверными.

Заключение

Оперативные методы лечения ДГП, наиболее распространенным из которых является ТУР предстательной железы, являются наиболее эффективным способом устранения  симптомов нижних мочевых путей, развивающихся у больных на фоне ДГП. Хирургическое удаление механической составляющей обструктивного компонента приводит к быстрому восстановлению нарушенного мочеиспускания. Однако оперативное лечение несет в себе ряд опасностей, связанных с развитием как интраоперационных, так и ближайших и отдаленных осложнений в послеоперационном периоде. Совершенствование техники трансуретральной резекции и анестезиологического обеспечения эндоскопических операций позволило значительно снизить частоту таких осложнений как кровотечение, «ТУР-синдром», обструктивные осложнения послеоперационного периода, недержание мочи.

Тем не менее существенное число пациентов, переносящих ТУР предстательной железы, не испытывает желаемого симптоматического улучшения в результате выполненного оперативного вмешательства, что особенно проявляется в раннем послеоперационном периоде. Устранение обструктивной симптоматики заболевания не подразумевает немедленного уменьшения выраженности ирритативной группы симптомов, которые многие пациенты, страдающие ДГП, связывают с наибольшим дискомфортом.
Нами проведена оценка эффективности и безопасности медикаментозной терапии препаратом «Ликопрофит» у больных в ближайшем периоде после трансуретральной резекции простаты. Отмечена хорошая переносимость препарата, все пациенты завершили курс терапии «Ликопрофитом», не было случаев отказа от лечения из-за плохой переносимости препарата или развития побочных эффектов.

На основании проведённого исследования можно сделать вывод о том, что основным терапевтическим эффектом «Ликопрофита» в ближайшем периоде после трансуретральной резекции простаты является коррекция ирритативных расстройств мочеиспускания – частого мочеиспускания, позывов на мочеиспускание, болезненного мочеиспускания малыми порциями мочи, что позволяет статистически значимо повысить качество жизни пациентов.

Таким образом, применение препарата «Ликопрофит» оправдано в послеоперационном периоде у больных после трансуретральной резекции предстательной железы.

Список литературы

• Лопаткин Н.А., ред. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.  М., 1999, с. 193-209.
• Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Руководство по трансуретральной эндоскопической хирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. М., Триада-Х., 1997, 144 с.
• Ситдыкова М.Э., Зубков А.Ю. Клиническая эффективность Ликопрофита в лечении хронического простатита. «Эффективная фармакотерапия в урологии» - М., № 2, октябрь 2006г.
• Bruskewitz R.C., Larsen E.H., Madsen P.O., Dorlflinger T. 3-year follow-up of urinary symptoms after transurethral resection of the prostate. J. Urol. 1986, vol. 136, p. 613-615.
• Giovannucci E. A review of epidemiologic studies of tomatoes, lycopene and prоstate cancer. EXP Biol Med., 2002, vol.227, №10. p. 852-859.
• Debruyne F.M., Jardin A., Colloi D., et al. Sustained-release alfuzosin, finasteride and the combination of both in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Eur. Urol. 1998, vol. 34, p. 169-175.
• Donovan J.L., Peters T.J., Neal D.E., et al. A randomized trial comparing transurethral resection of the prostate, laser therapy and conservative treatment of men with symptoms associated with benign prostatic enlargement: The ClasP study. J. Urol. 2000, vol. 164, N. 1, p. 65-70.
• Lepor H., for the Tamsulosin Investigator Group: Phase III multicenter placebo-controlled study of tamsulosin in benign prostatic hyperplasia. Urology 1998, vol. 51, p. 892-900.
• Speakman M.J. Initial choices and final outcomes in lower urinary tract symptoms. Eur. Urol. 2001, vol. 40 (suppl. 4), p. 21-30.
• Мартов А.Г., Гущин Б.Л., Ощеков В.Н., Ергаков Д.В. Применение a1-адреноблокаторов для лечения нарушений мочеиспускания у больных после трансуретральной резекции предстательной железы. Урология, 2002, №5, приложение, стр.  23-37